Aan Charged B.V.
Frank Daamenstraat 4
7071 AW Ulft
Nederland
info@charged.nu
www.charged.nu

Ik/Wij (*) deel/delen (*) u hierbij mede dat ik/wij (*) onze overeenkomst betreffende de verkoop van volgende dienst (*) herroep/herroepen (*) 
Besteld op (*)/Ontvangen op (*)
 
Naam/Namen consumenten
Adres consumenten
Handtekening van consument(en) (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)
Datum (*)